交接班时出事！7死4伤，工人一个误操作，波及了众人……
 
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交接班时出事！7死4伤，工人一个误操作，波及了众人……
来源: | 作者:广东国规 | 发布时间: 2020-12-01 | 10884 次浏览 | 分享到:
事故概述
时间：2019年6月26日

地点：河南开封

事件：静电引发燃爆

伤亡情况：7死4伤

2019年6月26日，开封旭梅公司天然香料提取车间发生一起燃爆事故，造成7人死亡，4人受伤，直接经济损失约2000余万元。 

事故经过-----------------------------

2019年6月26日19时45分许，开封旭梅公司天然香料提取车间提取工段开始交接班（正常换班时间为20点，一般提前15分钟开始交接）。其中交班人员5人，接班人员6人。


据调查，交接班时有工人发现1号提取罐底部有泄漏，几名工人随即上前封堵。在封堵过程中，19时53分许，由于提取罐的破真空阀和冷凝器接收罐下部阀门都没有打开，对罐内物料的加热使得罐内压力不断升高，罐内物料从罐底泄漏，直至将提取罐底部的快开式卸料口放料盖爆开。罐内约1000千克乙醇和240千克红枣从罐底泄漏后，被静电引燃，挥发的乙醇气体遇明火发生爆炸（高温液体乙醇快速挥发成乙醇蒸汽，与车间内空气形成爆炸性混合物），西墙窗下存放的约1200千克桶装乙醇以及装置区周边存放的提取液又被引燃，火势进一步扩大和蔓延，造成7人死亡、4人受伤的较大事故。





事故原因-----------------------------

直接原因
由于工人错误操作，使常压设备带压运行以及开封旭梅公司擅自变更设备工艺和用途是此次事故发生的直接原因。 


1.工人错误操作，使应该常压运行的设备带压运行。

制造厂商在《2000升茶叶提取设备使用说明》中规定“本设备的整个提取过程是在密闭的循环系统内常压状态完成提取”，事故发生时，工人在没有开启1号提取罐上部破真空阀门，同时也没有开启冷凝接收罐下部阀门的情况下，加热罐内物料乙醇和红枣进行枣子酊提取操作，致使罐内超压，放料盖爆开，高温乙醇液体从罐内大量泄出被静电引燃，挥发的乙醇气体遇明火发生爆炸，车间装置附近存放的乙醇及含乙醇提取液造成火势进一步扩大和蔓延。 


2.开封旭梅公司擅自变更设备工艺和用途。


1号提取罐是开封旭梅公司定制设备，采购合同和出厂合格证上的名称均为“茶叶提取罐”，《2000升茶叶提取设备使用说明》中规定“此提取罐为定制设备，专为茶叶提取设计并优化的生产设备”。经专家论证，该提取罐不适用于乙醇提取工艺。
2019年4月份，开封旭梅公司开始使用1号茶叶提取罐制作红茶提取液（试生产），
6月24日，又将该茶叶提取设备作为枣子酊提取设备，擅自把水提工艺（溶媒为水）更改为醇提工艺（溶媒为乙醇）。

间接原因

1.技术方面

（1）开封旭梅公司未及时排除事故隐患：在事故发生前一轮的生产过程中，当班工人发现1号提取罐罐底部有泄漏现象，企业未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，在隐患未被排除的情况下继续使用该设备。


（2）张家港亘扬智能设备有限公司在设备设计和制造方面存在问题：河南省市场监督管理局委派河南省锅炉压力容器安全检测研究院3名专家对1号提取罐分析论证后认为，该罐订货合同约定要按照《钢制压力容器》制作，但制造单位提供的图纸显示内容明显不符合《钢制压力容器》的有关规定，如夹套厚度、耐压试验压力、无损探伤规定等重要技术要求，均不符合订货合同约定和有关标准的规定。另外，制造单位所提供图纸采用的 5个“制作规范”中，有4个是已被废止的规范标准。 


2.管理方面


（1）开封旭梅公司安全生产主体责任不落实。
①企业主要负责人法律意识、安全意识淡薄；公司主要负责人（董事长）、总经理长期不在位；安全管理机构长期没有负责人，公司安全生产工作缺乏统一领导；公司组织架构发生重大改变后，未及时调整负责人；管理体制存在重大缺陷；公司从上至下不清楚自己的职责，安全生产工作抓什么、怎么抓、抓到什么程度不清楚。
②企业落实安全生产责任制不严格。规章制度缺项漏项，不符合相关规定；安全检查、隐患排查治理、特殊作业管理等规章制度落实存在严重不足、缺乏监督；安全生产教育培训流于形式，员工的安全生产培训时间缩水严重、内容简单、针对性不强；公司相关部门、车间负责人调整后，没有任命文件，安全管理出现空档。
③应急预案缺乏针对性、应急处置方案缺失、应急培训不落实、应急演练流于形式、针对性不强；员工没有应急处置和避险意识。


（2）相关部门职责不到位。

装置泄漏却没正确处置

设备带“病”运行，工人错误操作。


交接班的注意事项

一
首先要求每一名员工必须提前来到装置现场巡视生产运行情况，了解设备状况、工艺参数变化、岗位人员的执行力等；

二
然后查看各自对应的岗位运行记录，通过岗位人员记录的内容，对上一班中出现的问题事先了然于胸，这些可以说是交接班的“软性”要求。

三
通过查看班组交接记录，员工能够详细了解上一班任务完成情况及下一班的注意事项；

四
班组交接班要对公司新的管理规定、会议精神或重大事件进行简要整理传达并融会贯通到实际工作中；

五
车间及班组长通过交接班工作，可以对每一个班次员工的优劣评价进行汇总分析，制定经济责任制考核，促进员工工作的积极性，等等。

六
针对车间设备进行定期的防静电检测以及工作人员的防静电知识培训，在易爆区域交接班时注意静电防护，从源头保障生产安全，杜绝静电危害！

来源：班组安全

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